Al Tribunale 
Ufficio Recupero Crediti
LAGONEGRO
 
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________
nato/a a___________________________________ il ______________________________,
residente in_______________________ via _____________________________n°________
CAP __________ città_________________________codice fiscale____________________,
con riferimento al debito erariale di Euro ________________ iscritto al n°_____________(2),
per il quale gli è stata notificata la cartella di pagamento da parte del Concessionario in
data (3)______________, in dipendenza del titolo esecutivo________________________(4),
comunica di non essere attualmente in grado di pagare il debito e/o di non essere in grado di
pagare il debito in un'unica soluzione (5) per le seguenti
ragioni:____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Pertanto, per il pagamento della somma di Euro ___________________________________
CHIEDE (6)
la dilazione del pagamento sino alla data _______________________ con conseguente
sospensione, sino a tale data, della riscossione da parte di codesto Ufficio;
la rateizzazione del pagamento in n°_______________rate mensili;
la dilazione del pagamento sino alla data____________________ e la successiva
ripartizione del pagamento in n°__________________rate mensili.
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali che dichiarazioni mendaci comportano, ai
sensi degli articoli 46 e 47 D.P.R. 445/2000 dichiara quanto segue:
1) di avere n°___________________familiari a carico; (7)
2) di essere proprietario della casa di abitazione e di n°______________altri immobili (7)(8);
3) di essere titolare dei seguenti beni immobili registrati (7)(9);
________________________________________________________________________
4) di essere titolare dei seguenti redditi personali (7)(10);
________________________________________________________________________
5) di essere debitore delle seguenti ulteriori somme verso l’Erario o verso terzi(7)(11);
________________________________________________________________________
6) di dover provvedere al pagamento delle seguenti spese mensili di affitto dell’abitazione
(7);
________________________________________________________________________
7) che nei propri confronti non è in corso alcuna procedura esecutiva, e cioè non ha subito
atti di pignoramento per il recupero del credito del quale con la presente istanza chiede la
dilazione e/o rateizzazione del pagamento;
8) ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________(12).
Il sottoscritto dichiara altresì di aver già ottenuto un provvedimento di dilazione e/o
rateizzazione dei seguenti debiti erariali, in corso di pagamento(7):
__________________________________________________________________________.

Luogo e data………………………………….

Firma (13)____________________
Allega copia di documento di riconoscimento e della tessera del codice fiscale.

Note:

(1) Penale o Civile;
(2) Indicare la partita di credito;
(3) Data da inserire se l’istanza viene presentata dopo la notifica della cartella di pagamento;
(4) Indicare la sentenza o il provvedimento che è titolo del debito;
(5) Va barrato quanto non pertinente all’ istanza;
(6) Va specificato l’ oggetto della domanda, apponendo una croce sulla richiesta completata con il
il termine di dilazione ovvero il numero di rate che viene chiesto.Possono essere richieste, in
via alternativa:1) la dilazione sino al termine massimo di dodici mesi, con obbligo di
pagamento integrale del debito alla scadenza del termine; 2) la rateizzazione sino ad un
massimo di trenta rate mensili; 3) la dilazione per un periodo massimo di sei mesi e la
successiva rateizzazione del pagamento sino ad un massimo di ventiquattro rate
mensili. In ogni caso l’ importo di ciascuna rata non puo’ essere inferiore ad euro 50,00 (
artt. 6 e 8 Decreto Dir. 28 marzo 2003);
(7) Dato da indicare se ne ricorrono le condizioni,in caso contrario va barrato lo spazio;
(8) In caso di proprietà pro-quota, indicare la frazione di titolarità;
(9) Indicare automobili e motocicli di proprietà;
(10) Indicare il reddito da lavoro o da trattamento pensionistico mensile;
(11) Indicare altri debiti verso lo Stato per altre sentenze di condanna o comunque altro titolo, o altri
debiti verso terzi (es.mutuo);
(12) Altre comunicazioni del debitore.
(13) La firma va autenticata con le modalità di cui all’ art. 38, terzo comma, del D.P.R.
28.12.2000, N. 445.