AL TRIBUNALE DI LAGONEGRO

Ufficio Recupero Crediti

Il sottoscritto _________________________________________________________
nato a __________________________ il __________ e residente a ______________
___________________________ via ______________________________________
C  H  I  E  D  E

a Codesto Ufficio il rilascio di un certificato attestante l’avvenuto pagamento delle spese di giustizia e della pena pecuniaria dovute in dipendenza della condanna inflitta 
con sentenza del ___________.
Lagonegro,lì 
							
	        FIRMA
ALLEGATI :
 2 marche da bollo da € 14.62;
1  marca da bollo da € 3.10 ; 

N.B. In carta  libera se per uso di riabilitazione