TRIBUNALE DI LAGONEGRO
Volontaria Giurisdizione
(tel.: 0973/448116 – email: prot.tribunale.lagonegro@giustiziacert.it)   

ISTANZA AUTORIZZAZIONE GIUDICE TUTELARE
                                                                                
     Al Giudice Tutelare presso il
          Tribunale di Lagonegro

Il / La  sottoscritt_  ______________________ nat_  a _____________________ il _________ , residente a __________________________  via/piazza  ________ _______________________ nr. _____, (Rec. Telef. _____________________ ); 
esercente la   responsabilità   genitoriale  su_ figli_ minor_ 
________________________ nat_  a _____________________ il _________;
________________________ nat_  a _____________________ il _________, 
seco convivent_, espone quanto segue (specificare  dettagliatamente  i motivi   e gli eventi  a sostegno della richiesta):
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
In conseguenza di ciò
CHIEDE

•	autorizzazione a ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Quanto sopra con immediata efficacia.
          
Data ______________                                                                       	FIRMA                                                              

Allegati: Nota Iscrizione;
                Stato di Famiglia;
                Documenti Riconoscimento Istante;
                Documentazione giustificativa;
                Pagamento Diritti di Cancelleria €  27,00 (Pagamento PagoPA)