TRIBUNALE DI LAGONEGRO
Volontaria Giurisdizione
(tel.: 0973/448116 – Pec: volgiurisdizione.tribunale.lagonegro@giustiziacert.it) 

ISTANZA AUTORIZZAZIONE GIUDICE TUTELARE

Al Giudice Tutelare presso il
     Tribunale di Lagonegro

I_  sottoscritt_  ______________________ nat_  a _______________________ il _________ e    
_________________________  nat_ a __________________ il _________ , entrambi residenti a __________________________  via/piazza _______________________ nr. __  ; 
recapito telefonico,__________________ 

esercenti/e la   potestà   genitoriale  su_ figli_ minor_ 
________________________ nat_  a _____________________ il _________;
________________________ nat_  a _____________________ il _________, 

seco convivent_, espone quanto segue (specificare  dettagliatamente  i motivi   e gli eventi  a sostegno della richiesta):
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

In conseguenza di ciò
CHIEDONO

•	autorizzazione a ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Quanto sopra con immediata efficacia.
          
Data ______________
                                                                                                               	FIRMA                                                              

Allegati: Nota Iscrizione;
                Stato di Famiglia;
                Documenti Riconoscimento istanti con Codice Fiscale;
                Documentazione Giustificativa;
                Diritti Cancelleria €  27,00 (Pagamento PagoPA)